姓  名

性 别

民  族

出生日期

        年   月   日

户籍状况

农业户□

非农业户□

转为正式

党员日期

        年   月   日

   （党龄   年）

联系方式

是否已享受

本地老党员

生活补贴

是□   否□

（标准       元／月）

是否为生活

困难党员

是□  否□

已纳入低保□

家庭地址

所在党支部

补贴标准

元／月

所在党支部

意  见

                    （盖  章）

                    年   月   日

乡镇（街道）党（工）委意见

                     （盖  章）

                     年   月   日

组织部

意  见

                   （盖  章）

                    年   月   日